이 부분이 한국소비자원 분쟁조정을 통해 "무효" 결정이 나와서 기존 한도액을 올릴 수 있게 됐습니다.
본인의 계약이거나 지인의 계약중 그런 사례가 있다면 바로 보험회사로 연락하셔서 정정 요청하시기 바랍니다.
이 자료는 즉시 사용하시기 바랍니다.
한국소비자원 보도자료
2013년 10월 16일(수)
홍보팀
담당
분쟁조정사무국 조정1팀
오흥욱 팀 장 (☎3460-3243)
지인옥 변호사 (☎3460-3275)
양지선 조정관 (☎3460-3257)
보험사의 일방적인 실손보험 보상한도 축소 무효 결정
- 계약 당시 한도대로 1억 유지 결정 -
한국소비자원(www.kca.go.kr) 소비자분쟁조정위원회(위원장 정병하, 이하 위원회)는 소비자들이 6개 보험사를 상대로 실손보험 보상한도 원상회복을 요구한 사건 12건에 대하여, 보상한도를 계약 당시대로 1억 원으로 유지하라는 결정을 하였다.
위 보험사들은 2009년 8월부터 9월 사이 보상한도를 1억 원으로 하는 갱신형 실손 의료보험 상품을 판매하였다가 3년 후 갱신 시 보상한도를 일방적으로 5,000만 원으로 축소하였다.
사건개요
소비자들은 2009. 8.∼9. 보험사가 절판마케팅의 일환으로 실시한 “지금이 100% 마지막 보장 기회”, “평생 1억 원 보장” 등의 광
고 문구를 보고 보험사들과 보상한도를 1억 원으로 하는 실손 의료비보상 보험계약을 체결함. 갱신기간 전인 2012. 6.∼8. 보험
사로부터 일방적으로 보상한도 축소를 통지받았으므로 보상한도를 계약 당시 약정한 1억 원으로 유지할 것을 요구함.
보험사 측은 보험업감독규정 (이하 감독규정 ) 부칙 제2조 제2항(경과규정)을 근거로 갱신 시 보상한도의 상한을 5,000만 원으로 정한 개정 표준약관을 적용해야 하고, 이와 같은 내용을 소비자에게 계약체결 당시 및 갱신 시 충분히 설명하였다고 주장하였다.
이에 대하여 위원회는 감독규정 부칙 경과규정은 ‘자기부담금 부과’의 경우에만 적용되는 것으로 ‘보상한도의 축소’에는 적용할 수없으므로, 갱신 시 개정 표준약관(보상한도 5천만 원)을 적용할 법적 근거가 없다고 보았다.
또한 ‘보상한도’는 보험사의 책임범위에 관한 것으로 구체적인 설명이 필요한 계약의 중요한 내용임에도 보험사가 계약체결 시 ‘보험약관 축소’에 대해 구체적으로 설명하지 않았다면, 약관의 규제에 관한 법률 에 따라 보상한도를 축소한 변경 약관조항을 계약내용으로 주장할 수 없고 계약 당시와 동일하게 보상한도를 1억 원 으로 보아야 한다고 결정하였다.
이번 결정은 보험사의 광고와 안내를 신뢰하여 상품에 가입한 소비자를 보호하고,보험가입자 확보에만 집중하여 소비자에게 불이익이 될 수 있는 내용을 자세히 설명하지 않은 보험업계의 불완전판매 관행에 경종을 울렸다는데 의의가 있다.
한편, 위원회는 보험사에게 갱신형 보험상품 판매 시 소비자들이 상품의 특성을 이해하고 가입여부를 결정할 수 있도록 갱신 시 변경될 수 있는 계약내용에 대한 구체적인 설명을 촉구했다. 아울러 소비자들에게는 청약서, 상품설명서 등의 내용을 반드시 확인하고 가입할 것을 당부하였다.
【관련 규정】
(1)「보험업감독규정」(금융위원회 고시, 제2009-43호) o 제7-58조(약관의 작성원칙)
⑥ 보험상품별 약관을 작성함에 있어 감독원장이 정하는 표준약관을 준용하여야 한다. 다만, 보험 상품별 특성 등에 따라 표준약관을 그대로 준용하기 곤란한 경우에는 그 내용을 수정하여 사용할 수 있다.
o 제7-62조(보험상품설계의 일반기준)
⑥ 실손의료보험계약의 보험금은 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담 의료비(공제 전)에서 다음 각 호의 금액 이상을 공제하여야 한다. 다만, 국민건강보험법 제40 조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관의 의료비는 공제 대상 의료비에서 제외 한다.<신설 2009. 7. 22>
1. 입원 : 보장대상의료비의 10%(단, 공제비율이 10%인 경우 공제할 금액이 연간 200 만원을 초과하는 때에는 200만원까지 공제)
2. 외래(국민건강보험법 제40조 요양기관별 방문 1회당 또는 1일당)
가. 의료법 제3조제6항에 의한 의원·치과의원·한의원·의료법 제3조제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료서 : 1만원
나. 의료법 제3조제3항에 의한 종합볍원, 동법 제3조제4항에 의한 병원·치과병원·한 방병원, 동법 제3조제5항에 의한 요양병원 :1만5천원
다. 국민건강보험법 제40조제2항에 의한 종합전문요양기관 : 2만원
3. 국민건강보험법 제40조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제40조제1항제3호에 의한 한 국희귀의약품센터에서의 처방·조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제1건당 ) : 8천원
o 부칙(2009. 7. 22)
제1조(시행일) 이 규정은 2009년 8월 1일부터 시행한다. 제2조(적용례)
① 제7-62조제6항의 개정규정은 시행일부터 체결되는 신계약에 적용한다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 이 규정의 시행일부터 2009년 9월 30일까지는 종전의「보험업감독규정」을 적용하여 계약을 체결할 수 있다. 다만, 이 경우 그 계약의 체결일부터 3년이 되는 날부터는 제7-62조제6항의 개정규정을 적용하여야
하며, 보험회사 및 보험모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결하기 전에 이 사실을 알려야 한다.
(2)「보험업감독업무시행세칙」(금융감독원 기타, 2009. 9. 25 일부개정)
o 제5-13조(표준사업방법서 및 표준약관)
① 감독규정 제7-51조제4항, 제7-58조제6항의 규정에 의한 표준사업방법서 및 표준약관은 별표 14 및 별표 15와 같다.
o 부칙(2009. 9. 25)
제1조 (시행일) 이 세칙은 2009년 10월 1일부터 시행한다.
o [별표 15]
<실손 의료보험>
제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한 도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
(3)「약관의 규제에 관한 법률」
o 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설 명하여야 한다. 다만, 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 사업자가 제2항 및 제3항을 위반하여 계약을 체결한 경우에는 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.
출처 : www.kca.go.kr 한국소비자원